Am 24. Oktober hatte die Diabetologische Schwerpunktpraxis Frau Dr. Opitz Diabetiker und Interessierte aus der Region in die Stadthalle Dingolfing eingeladen. Geboten war ein Programm mit sehr interessanten Vorträgen, die in die Tiefe gingen und auch Kritisches am heutigen Gesundheitssystem aufgriff.
Zunächst gab Frau Dr. Opitz einen Rückblick auf das bisherige Jahr 2015. Sie beklagte die Folgen des AMNOG-Gesetzes (Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes), dem das Langzeit-Insulin degludec, Handelsname Tresiba®, zum Opfer gefallen ist. Dies bedeutete für 40.000 Patienten die Umstellung auf ein anderes Insulin. Für Xultophy®, Kombinationspräparat aus dem Insulin degludec und dem Liraglutid Victoza® sei das Nutzenbewertungsverfahren noch nicht abgeschlossen.
Mit Trulicity®, erster GLP-1-Rezeptor-Agonist, der nur einmal pro Woche zu applizieren und mit Basal- und Bolusinsulin kombinierbar ist, steht ein Präparat zur Verfügung, das eine echte Bereicherung in den Therapiemöglichkeiten für adipöse, insulinresistente Patienten darstellt – die Insulindosis kann deutlich verringert werden. Auch Trulicity® hat das AMNOG-Nutzenbewertungsverfahren noch nicht bestanden. Mit Toujeo® brachte die Firma Sanofi ein neues Langzeit-Insulin auf den Markt. Es basiert auf dem bekannten Langzeit-Insulin Glargin (=Lantus®, 100 IE/ml), Toujeo® ist jedoch höher konzentriert (300 IE/ml) – dies führt nachweislich zu einer verlängerten Wirkdauer und zu weniger Hypoglykämien (Unterzuckerungen) bei den Anwendern.
Frau Dr. Opitz bedauerte die noch nicht geregelte Kostenübernahme für den FreeStyle Libre®, ein neues Messsystem von Abbott. Sie lobte die Krankenkassen, die auf freiwilliger Basis die Kosten für dieses System übernehmen. Das sind ihrer Erfahrung nach diese Kassen: Techniker-Krankenkasse, BKK Siemens, BKK Audi, Schwenninger Krankenkasse, BIG Direkt Gesund. Sie bedauerte, dass die BKK BMW leider nicht dabei ist. Für Typ 1-Diabetiker, so Frau Dr. Opitz, sollte das FreeStyle Libre®-Messsystem zur Regelversorgung gehören.
Nach den kritischen Worten zum AMNOG folgten weitere Vorträge, in denen die Zuhörer ihr Wissen auffrischen und viel Neues erfahren konnten.
Wie kann Gewichtsreduktion gelingen?
Liegt eine Insulinresistenz vor, ist die Insulin-Empfindlichkeit von Muskel-, Leber- und Fettzelle vermindert. Dies wird durch eine genetische Veranlagung, mit oder ohne Adipositas (= Fettleibigkeit), ausgelöst. Anfangs gleicht die Bauchspeicheldrüse den Blutzucker durch Mehrproduktion von Insulin (Hyperinsulinämie) aus. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Sekretionsstörung mit den Folgen Hyperglykämie (= zu hohe Blutzuckerwerte) und Fettstoffwechselstörungen mit Auswirkungen wie Bluthochdruck, Gerinnungsstörung und Arteriosklerose. Als Präventionsmaßnahme gilt es, Übergewicht oder Adipositas zu behandeln. Besonders gewichtsreduzierende Effekte können erzielt werden, wenn der Kalorienverbrauch (bestehend aus Grundumsatz und körperlicher Aktivität) gegenüber der Kalorienzufuhr überwiegt – der Körper greift dann auf gespeicherte Energiereserven (z.B. Fettgewebe) zurück und der Betroffene nimmt ab. Dies stellte Frau Dr. Opitz anhand der Energiewaage anschaulich dar. Nachdem Insulin den Fettabbau behindert, ist es zur Gewichtsreduktion günstig, das Abendessen eiweißreich und kohlenhydratarm zu gestalten und sechs Stunden vor dem Sofaschlaf zu sich zu nehmen. Durch die Eiweißzufuhr wird Wachstumshormon freigesetzt, das den Fettabbau während des Schlafs unterstützen kann. Man sollte für eine Schlafdauer von mindestens 6 1/2 Stunden sorgen, da in dieser Zeit neben dem Wachstumshormon auch Melatonin im Darm und in der Zirbeldrüse freigesetzt wird, Nächtlich hohe Melatoninproduktion bei gleichzeitig niedriger Insulinproduktion fördern den Fettabbau im Schlaf. Natürlich ist Schichtarbeit kontraproduktiv.
Herr Oberarzt Fuchs vom Klinikum Landshut begann seine Ausführungen mit einem Ausflug nach Ecuador. Dort steht in der Provinz Loja eine Gruppe von 99 Menschen mit Laron-Syndrom unter medizinischer Überwachung. Bei diesem Syndrom handelt es um eine angeborene Resistenz gegenüber Wachstumshormon, bedingt durch einen genetischen Defekt im Somatostatinrezeptor, mit der Folge, dass der insulinähnliche Wachstumsfaktor IGF-1 nicht aktiviert wird. Die stark reduzierte Ausschüttung von IGF-1 führt neben Minderwuchs zu einer gegen Null reduzierten Wahrscheinlichkeit, an Diabetes mellitus oder Krebs zu erkranken. 22 Jahre werden diese 99 Menschen bislang überwacht. In dieser Zeit trat weder ein Krebsfall noch ein Typ 2-Diabetes auf.
Studien haben ergeben, dass beim Typ 2-Diabetiker im Vergleich zu Nichtdiabetikern eine Häufung von Darmkrebs vorkommt. Man führt dies auf zu viel Insulin zurück, sei es im Stadium der Hyperinsulinämie, hervorgerufen durch die reduzierte Empfindlichkeit auf Insulin im Stadium der Insulinresistenz, sei es durch die Zufuhr von Insulin, die nötig wird, wenn sich der Patient im Stadium der Sekretionsstörung befindet. Deshalb ist es wichtig, die Insulinresistenz frühzeitig zu behandeln und im Stadium der Sekretionsstörung nur so viel Insulin wie nötig zu applizieren. Insulin ist kein Freibrief für unkontrolliertes Essen von Kohlenhydraten. Natürlich ist das Risiko der Folgeerkrankungen des Diabetes höher als das Risiko, an Darmkrebs zu sterben, vor allem, weil uns durch die Koloskopie wirksame Vorsorgemöglichkeiten zur Verfügung stehen – Typ 2-Diabetiker sollten sie sinnvollerweise früher als Nichtdiabetiker in Anspruch nehmen.
Herr Chefarzt Dr. Straub berichtete über die Auswirkungen des Diabetes auf Niere, Blase und Sexualität. 35% aller Dialysepatienten sind Diabetiker. Diabetes kann als Spätfolge die kleinen Gefäße in der Niere schädigen = diabetische Nephropathie. Bessere Blutzucker-Einstellung, frühzeitige und regelmäßige Kontrolle der Eiweißausscheidung im Urin, gute Blutdruckeinstellung, Alkoholrestriktion, Nikotinverbot – dies könnte die Häufigkeit der diabetischen Nephropathie mit Dialysepflichtigkeit deutlich reduzieren.
Auch die Harnblase kann durch Diabetes geschädigt werden: Es kann zu einer überaktiven Blase mit vermehrtem Harndrang und Inkontinenz kommen, oder zu einer Überlaufblase. Hier fehlt trotz übervoller Blase der Harndrang, was zu ständigen Urinabgang führen kann. Es besteht die Gefahr des Rückstaus von Harn in die Niere mit dem Risiko der Nierenschädigung. Therapiemöglichkeiten sind die Entspannung des Blasenmuskels durch Medikamente, Applikation von Botox oder, bei der Überlaufblase, Katheterisierung bis hin zum Dauerkatheter. Dr. Straub stellte die Behandlungsmöglichkeiten detailliert vor. Er wies auch auf die deutlich erhöhte Gefahr von Harnwegsinfekten bis hin zu Nierenbeckenentzündungen oder Nierenabszessen hin. 90% der Männer mit Diabetes sind von Erektionsstörungen betroffen. Es handelt sich um eine kombinierte Erkrankung der Nerven und Gefäße. Dr. Straub stellte die Therapiemöglichkeiten - PDE5-Hemmer, Schwellkörperautoinjektionen, Vakuumpumpe, Penisimplantate – vor.
Herr Dr. Weinmann, Oberarzt im Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg, widmete sich in seinem äußerst anschaulichen Vortrag der sinnvollen Therapie geriatrischer Patienten. Ab 80 Jahren sei man alt, wobei diese Altersgruppe aufgrund der sehr unterschiedlichen körperlichen und geistigen Fähigkeiten sehr individuell zu betrachten sind. Als Extrem-Beispiel zeigte er einen rüstigen 80-jährigen unterm Gipfelkreuz und einen pflegebedürftigen Gleichaltrigen. Dies ist für die Festlegung des individuellen HbA1c-Zielwertes in dieser Altersgruppe wichtig, der zwischen 7,0 und 8,0% liegen kann. Die Bedürfnisse der Betroffenen, deren Begleiterkrankungen wie z.B. Sturzgefahr, sind im Besonderen zu berücksichtigen.
Medikamente mit den geringsten Nebenwirkungen haben Vorrang. Deshalb ist das billigste Medikament, das uns zur Verfügung steht, in den Vordergrund zu rücken - die Bewegung. Nordic-Walking, Gruppengymnastik oder ähnliches sollten bei rüstigen Patienten ständiger Wegbegleiter sein, drei Stunden pro Woche. Bei bestehender Niereninsuffizienz hielt Dr. Weinmann den Einsatz von Sulfonylharnstoffen für sehr problematisch. Die Gefahr der Unterzuckerung sei sehr groß – daher müsse man sich genau überlegen, bei welchen Patienten diese Medikation zum Einsatz kommen darf. Grünes Licht ist für die Inkretinmimetika gegeben, ebenso auch, wenn nötig, eine sinnvolle, einfache Insulintherapie. Derzeit wird in Regensburg die geriatrische Abteilung neu gebaut. Sie wird 100 Betten umfassen und eine wertvolle Bereicherung für die ältere Patienten sein. (Dr. Florentine Opitz)
